Bezirkskrankenhaus Reutte Datum ...........................

Antrag auf Pflegefreistellung

Name: .............................................................................................

Abteilung: .............................................................................................

Zur notwendigen, häuslichen Pflege eines(er) im gemeinsamen Haushalt lebenden erkrankten (verunglückten)

* Ehegatten(in), Kindes/Enkelkindes, Vaters/Mutter, Großvater/Großmutter, Stief-,Wahl- bzw.

Pflegekindes, Bruders/Schwester, Lebensgefährte(in)

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beantrage ich Pflegefreistellung

am .................................. = Stunden

vom ............................... bis ...................... = Stunden

Mir ist bekannt, dass eine Pflegefreistellung aus anderen Gründen, wie etwa Betreuung der Kinder, Altersgebrechlichkeit usw. nicht zur Pflegefreistellung berechtigt.

Außerdem erkläre ich wahrheitsgemäß, dass keine andere geeignete Person zur Pflege des obengenannten Familienangehörigen zur Verfügung stand und mir bewusst ist, dass unwahre Angaben Maßnahme nach sich ziehen.

Ich bin damit einverstanden, dass die als Pflegeurlaub in Anspruch genommene Zeit auf den mir zustehenden Erholungsurlaub angerechnet werden kann, wenn sich herausstellt, dass die Anspruchvoraussetzungen nicht gegeben sind.

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Unterschrift

Genehmigungsvermerk der Verwaltung:

Die oben angeführten Angaben erscheinen glaubwürdig

Der im laufenden Kalenderjahr mögliche Pflegeurlaub wird durch den beantragten Pflegeurlaub nicht überschritten.

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Unterschrift des Verwalters

Bestätigung des behandelnden Arztes:

Für die notwendige, häusliche Pflege des erkrankten (verunglückten) nahen Angehörigen ist die * ganztägige, halbtägige bzw. stundenweise Anwesenheit des Antragstellers notwendig.

Eine Pflegebedürftigkeit aus anderen Gründen als die Erkrankung des nahen Angehörigen berechtigt nicht zur Pflegefreistellung.

Grund der Pflegebedürftigkeit:

* Zutreffendes unterstreichen .............................................................

Stempel u. Unterschrift des Arztes