An die

Personalabteilung des

Bezirkskrankenhauses Reutte

Zur Geltendmachung des Anspruches auf die Kinderzulage gemäß § 3 des Gemeinde-Vertragsbediensteten-

gesetzes gebe ich wie folgt bekannt:

1) Name: ....................................................................................

2) Familienstand: ....................................................................................

3) Dienststelle: ....................................................................................

4) Name des/der Kindes(r) .................................... geb. am: ..................................

.................................... geb. am: .................................

..................................... geb. am: ................................

..................................... geb. am: ................................

 5) In welchem Haushalt leb(t)(en) das/die Kind(er): .......................................................................

6) Der/die Ehegatte(in)/ a. e. Kindesvater/-mutter steht in einem Dienstverhältnis zu einer

inländischen Gebietskörperschaft (Bund, Land, Gemeinde ):

ja / nein

wenn ja:

a) Dienstbehörde des/der Ehegatten/in) / a. e. Kindesvater/-mutter ..........................................

b) Der/die Ehegatte(in) a. e. Kindesvater/-mutter bezieht bzw. beantragte die Kinderzulage:

ja / nein

7) Sonstige Bemerkungen: ..............................................................................................................

8) Dienstantritt: ...............................................................................................................

9) vollbeschäftigt / teilzeitbeschäftigt

10) Beilagen: Geburtsurkunde(n) des/der Kindes®

bei ehelichen Kindern Heiratsurkunde der Eltern

bei a. e. Kindern Bestätigung des zuständigen Jugendamtes über die

Unterhaltsverpflichtung des a. e. Kindesvaters.

........................................... ..................................................................

Datum Unterschrift