An das
Personalbüro des
Bezirkskrankenhauses Reutte Datum: ……………………….

Antrag auf Fahrtkostenzuschuss

1. Name: ……………………………………………….geb. am: …………………..

2. Dienststelle: ....................................................................................................................

3. Nächstgelegene Wohnung: ..............................................................................................

4. Einfache Wegstrecke (Angabe der kürzesten gangbaren Verbindung zwischen der nächstgelegenen Wohnung und der Dienststelle):

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5. Länge der unter Punkt 4 genannten Wegstrecke (in km): ................................................

Ich nehme zur Kenntnis, dass:

a) der Fahrtkostenzuschuss mit der Bezugsabrechnung monatlich ausbezahlt wird,

b) alle Tatsachen, die für eine Änderung oder Einstellung des Fahrtkostenzuschusses von Bedeutung sind, unverzüglich dem Personalbüro zu melden sind und

c) eine Mitteilung zu diesem Schreiben nur dann erfolgt, wenn eine dem Antrag abweichende Erledigung notwendig erscheint.

Unterschrift……………………………………………

Beilage Meldezettel