An die
Verwaltung des
Bezirkskrankenhauses Reutte
Reiseantrag
1.) Der/die Bedienstete
...
(Name, Funktion
und Abteilung)
Ersucht fόr die
Reise nach
.......um
Genehmigung
a)
als
Dienstreise*
b)
einer
Dienstfreistellung*
c)
eines
Reisekostenzuschusses*
1.)
Ersatz
der Fahrtkosten*
2.)
Ersatz
der Nδchtigungskosten*
3.)
Ersatz
der Tagungs-(Kurs-) Gebόhr
4.)
Gewδhrung
eines Pauschalbetrages* in Hφhe von
Beginn der
Reise
Ende der Reise
.
Zweck der
Reise
Mit der Unterschrift
bestδtigt der Antragsteller von dritter Seite keine Zuwendungen fόr die Reise
zu erhalten.
(Datum)
(Unterschrift des Antragstellers)
Mit der Unterschrift bestδtigt
der jeweilige fachliche Vorgesetzte, dass die Reise bei dritten keine
άberstunden
hervorrufen. Ist dies nicht der Fall, ist die
Anzahl der άberstunden auf der Rόckseite anzugeben.
(Unterschrift der Abteilungsschwester bzw. Abteilungspflegers)
2.) Die
Notwendigkeit der Reise und der beantragten Reiseart(*),
die Angemessenheit des
Reisekostenzuschusses hinsichtlich Art und Hφhe(*) wird
a) bestδtigt
b) nicht bestδtigt
Angabe der Abweichungen und
Begrόndungen:
...
(Der Δrztliche Direktor) (Die Pflegedienstleitung) (Der Verwalter)
3.) Fόr den Obmann des
Gemeindeverbandes:
Die Reise wird: a) im Sinne des Antrages
b) mit folgenden Abweichungen
bestδtigt:
..
Ehenbichl, am
......................
(Unterschrift des Obmannes)
Dienstreiseantrag